Bielsk Podlaski, dnia ...................

Sąd Rejonowy
w Bielsku Podlaskim
Wydział Rodzinny i Nieletnich

Powód małol:	........................................., zastąpiony przez ustawową (ego) 
                          (Imię i nazwisko, PESEL*)
przedstawicielkę (la)..........................................., 
                                   (Imię i nazwisko, PESEL*)
oboje zam. ......................................................
                            (dokładny adres zamieszkania)

Pozwany(a):	........................................, zam. ...................................................
   (Imię i nazwisko, PESEL*)                          (dokładny adres zamieszkania)

POZEW O ALIMENTY

Imieniem małoletniego powoda wnoszę o:
1)	zasądzenie od pozwanego ........................... na rzecz małoletniego ........................... tytułem alimentów kwoty po ............ zł miesięcznie, płatną do rąk ustawowej (ego) przedstawicielkę (la) małoletniego poczynając, do dnia .....-go każdego miesiąca wraz z ustawowymi odsetkami na wypadek zwłoki w płatności którejkolwiek z rat;
2)	wydanie wyroku zaocznego w przypadku nie stawienia się  pozwanego(j) na rozprawę;
3)	nadanie wyrokowi klauzuli wykonalności;
4)	zasądzenie od pozwanego(j) na rzecz mał. powoda kosztów procesu.
 
UZASADNIENIE

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(w uzasadnieniu należy wskazać: składniki kosztów utrzymania dziecka, określić kwotowo koszt jego miesięcznego utrzymania, sytuację rodzinną, zarobkową i majątkową każdego z rodziców: osoby będące na ich utrzymaniu, wykonywany zawód, miejsce pracy i wysokość zarobków, posiadany majątek).

.........................................
       (własnoręczny podpis)
Załączniki: 
1)	odpis pozwu,
2)	odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, jeżeli dziecko jest ze związku małżeńskiego,
3)	odpis zupełny aktu urodzenia - jeżeli dziecko jest pozamałżeńskie,
4)	zaświadczenie o wysokości dochodów.
5)  zaświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym ( Urząd Miejski właściwy dla miejsca zamieszkania)